Первичное обследование пациента при подборе контактных линз

Сегодня, как никогда, общество прекрасно информировано о преимуществах контактной коррекции зрения во многом благодаря рекламе и пиару. Существенные достижения в технологии производства контактных линз, материалов и дизайне означают, что еще больше пациентов смогут с успехом носить контактные линзы. Тем не менее количество пользователей контактных линз в Европе остается по-прежнему существенно ниже, чем в США, Японии и большинстве стран Тихоокеанского региона. Это обусловлено двумя причинами: отсутствием активных рекомендаций средств контактной коррекции зрения со стороны специалистов и значительным количеством случаев отказа пользователейот контактной коррекции зрения. Правильный отбор пациентов и предварительный скрининг являются основой решения обеих проблем.

Первичный отбор пациентов для контактной коррекции зрения следует проводить с привлечением самих обследуемых; необходимо объяснить им, что контактная коррекция зрения обеспечивает отличные зрительные функции. Как показывают многочисленные исследования, многие пациенты. изначально уверенные в том, что контактные линзы им не подходят, начали использовать их благодаря активной рекомендации со стороны специалиста. По данным исследования рынка, основной проблемой, вызывающей беспокойство у большинства пациентов, является ощущение дискомфорта и страх присутствия инородного тела в виде линзы в глазу. Перед специалистом стоит задача удовлетворить физиологические и психологические потребности пациента с помощью подходящих линз.

Несмотря на то что сегодня топография роговицы редко является препятствием для использования контактных линз, аномалии глаза, патологии и мотивация пациента остаются важными факторами, ограничивающими количество пользователей контактных линз. Многие из этих факторов следует выяснить во время первичного подбора линз. Помимо желания увеличить количество пациентов, успешно использующих контактные линзы, у специалиста есть юридические и этические обязательства. Пациенты должны получить безопасное средство коррекции зрения, лучше всего соответствующее их потребностям, а специалисты обязаны вносить в медицинскую карту обследованных исходные данные и результаты предварительного обследования и измерений, перед тем как подбирать контактные линзы. Диалог с пациентом важен и потому, что существует множество разных материалов, дизайнов и режимов замены линз. Специалист несет этическое обязательство информировать пациента о новых материалах, режимах замены линз или их дизайне, способных повысить эффективность контактной коррекции зрения у конкретного человека. Если обязательство останется невыполненным, возможны юридические проблемы: пациент может столкнуться с проблемами при ношении линз. Обследуемый должен понять, что специалист предлагает средство коррекции зрения с учетом последних достижений в этой области. Ведение пациента начинается еще до того, как он надевает линзу. Отбор пациентов и предварительное обследование являются обязательными этапами процесса ведения пациента.

ОБОРУДОВАНИЕ

Предварительное обследование пользователей контактных линз предусматривает применение трех основных методов: наблюдения, измерения и общения. Как правило, для этих целей используются щелевая лампа и офтальмометр. В данной статье мы рассмотрим несколько аспектов, связанных с проведением предварительного обследования.

В идеале щелевая лампа должна быть оборудована масштабной сеткой или по крайней мере иметь регулируемую высоту щели для измерения размера поражений в переднем сегменте и видимого горизонтального диаметра радужки и размера зрачка. Лучше всего проводить измерения с помощью масштабной сетки, так как это просто и надежно. Выполнять измерение вручную с помощью линейки не рекомендуется, поскольку метод не отличается надежностью. Точность и достоверность измерений страдают из-за проблем параллакса, вертексного расстояния и отсутствия делений на миллиметровой шкале.

Исходные измерения и первичное обследование структур глаза дадут более точный и воспроизводимый результат, если использовать шкалу оценок например CCLRU (рис. 1) или оценочную шкалу Эфрона. При проведении исходных измерений стоит обратить внимание на ставшую более доступной, чем раньше, цифровую фотографию. Использование щелевой лампы, к которой можно подключить цифровой фотоаппарат, позволяет специалисту фотографировать имеющиеся исходные поражения для сравнения и анализа последующих изменений. Следует также задуматься о более широком применении офтальмометра, не стоит ограничиваться измерением диаметра роговицы. Офтальмометр можно задействовать для неинвазивного измерения времени разрыва слезной пленки, которое дает более точную оценку ее стабильности, чем метод с использованием флюоресцеина.

МЕТОДЫ

Как и при оценке рефракции, во время обследования пациента перед назначением контактной коррекции зрения важно соблюдать последовательность проведения процедуры. Разработка своего стандарта обследования является гарантией эффективности процедуры в целом. Хотя строго определенных государственных правил последовательности процедуры обследования нет, традиционно начинают с беседы с пациентом, затем проводят первичный осмотр.

БЕСЕДА С ПАЦИЕНТОМ

Первая беседа с пациентом, пожалуй, наиболее важная часть предварительного обследования. Правильное понимание условий работы и жизни пациента, его требований и ожиданий по поводу качества зрения имеют большое значение.

Любое средство коррекции пресбиопии имеет некие ограничения, поэтому неформальное обсуждение с пациентом его потребностей поможет выбрать наиболее подходящее решение. Например, преимущества зрения, не зависящего от направления взора, обеспечиваемого симультанными контактными линзами, могут перевешивать недостаток в виде незначительного ухудшения четкости. Если оговорить этот момент до подбора линз, и специалист и пациент могут существенно сэкономить время и деньги. Вся информация, собранная во время беседы с пациентом, должна помочь специалисту решить, какие контактные линзы лучше всего подходят конкретному человеку.

Прежде чем начать обсуждать отдельные аспекты анамнеза и симптоматики пациента, стоит подчеркнуть важность техники опроса. Существуют открытые и закрытые вопросы. На закрытый вопрос (например: «Вы здоровы?») вы вряд ли получите развернутый ответ, как в случае с открытым вопросом («Расскажите мне о своем здоровье»). С помощью второго вопроса вы приглашаете пациента поделиться информацией, а отрицательный ответ на первый вопрос потребует дополнительных уточнений специалиста.

Еще лучше спросить: «Как бы вы описали состояние своего здоровья? Это поможет мне определить, какие линзы больше всего вам подходят». При этом пациент понимает, для чего нужна эта информация, и скорее даст полный ответ.

Для эффективного общения с пациентом не менее важно умение внимательно слушать и пользоваться соответствующим языком тела. Важно, чтобы пациент видел, что специалист заинтересован в том, что говорит обследуемый. Как показали результаты исследований, в среднем пациенту требуется 90 с, чтобы полностью объяснить причину обращения к хирургу, тогда как хирург прерывает пациента уже через 18 с. По возможности, специалист обязан поддерживать контакт глаз с пациентом. Записи должны быть четкими и обдуманными, если по какому-либо вопросу есть неясность, специалист должен прервать пациента и переспросить, чтобы избежать недопонимания.

Во время приема пациенты запоминают всего 30% услышанного. Специалисту необходимо убедиться, что вся основная информация понятна пациенту. В ходе беседы с пациентом необходимо выяснить определенные сведения.

ПРОФЕССИЯ

Одни профессии не допускают использования контактных линз, для других это может быть противопоказано. Стоит познакомиться с требованиями к качеству зрения у представителей разных профессий, важно, чтобы будущий пользователь контактных линз знал о возможных профессиональных ограничениях. Ношение контактных линз может быть противопоказано людям, работающим в помещении с большим количеством пыли или распыленных в воздухе токсических химических веществ (табл. 1).

Следует обратить внимание на пациентов, подолгу работающих за компьютером. По данным исследований, во время работы за компьютером сокращается частота моргания, что может вести к испарению слезы и ощущению дискомфорта. Частое применение кондиционеров в офисах лишь усиливает проявления сухости глаз у лиц, использующих контактную коррекцию зрения, и это также связано с длительной работой за компьютером.

Хотя работа за компьютером обычно не является противопоказанием для контактной коррекции зрения, необходимо напомнить пользователю о важности регулярного моргания, чтобы избежать проблем с сухостью глаз. Многие пациенты смиряются с дискомфортом при работе в офисе, поскольку уверены в том, что с этим нельзя ничего поделать. Традиционно данную проблему решали назначением увлажняющих капель, но на сегодняшний день существует огромный выбор материалов для линз, в составе некоторых из них есть увлажняющие компоненты, которые существенно расширяют диапазон способов лечения сухости глаз. На комфорт при работе за компьютером в значительной мере влияет тип используемых линз.

Таблица I
Влияние контактных линз при разных условии окружающей среды

Условия окружающей среды Мягкие линзы Жесткие линзы
Металлические осколки ++ —
Горящие частички гравия ++ —
Горящие частички гравия + —
Умеренная загрязненность воздуха частицами — —
Сильная загрязненность воздуха частицами — —
Сильное инфракрасное излучение +- ?
Пребывание под водой, брызги +- +-
Пониженная влажность +- +-
Низкая температура воздуха + +
Растворители, газы, краткосрочное воздействие ++ ++
Растворители, газы, длительное воздействие ? ?
Кислоты, сильные, брызги ++ ++
Кислоты, слабые, брызги ++ ++
Щелочи, сильные, брызги +- ?
Щелочи, слабые, брызги +- ++
Примечание. «?» — полностью не изучено; «++» — определенная защита; «+» — не влияет; «+-» — вероятно, неблагоприятное; «-» — неблагоприятное.

ВИДЫ ОТДЫХА

Желание носить контактные линзы во время занятий спортом может быть важным мотивом для потенциального пользователя. При подборе контактных линз такому пациенту следует учитывать несколько простых правил.

Мягкие линзы обычно являются линзами первого выбора для большинства видов спорта, в частности для контактных видов. Несмотря на то что все контактные линзы обеспечивают определенную степень защиты глаз, они не являются достаточно эффективным средством защиты, если человек занимается таким рискованным видом спорта, как сквош.

Во время занятий водными видами спорта пациент должен строго соблюдать гигиену из-за повышенного риска инфекции, и специалист обязан предупредить его об этом. Если человек плавает, не снимая контактных линз, он подвергает себя более высокому риску микробного кератита; доказана связь между риском развития акантамебного кератита и плаванием при наличии контактных линз. В обоих случаях вероятной причиной развития инфекции является накопление микроорганизмов на поверхности линзы во время плавания. Следует предупредить пациентов о повышенном риске в таких условиях, им нужно знать о необходимости использовать плотно прилегающие очки для плавания, внимательно следовать рекомендациям по уходу за линзами или использовать только линзы ежедневной замены. Специалист несет ответственность за информирование пациентов, каждый из них должен знать, что бассейны, особенно джакузи, являются средой повышенного риска для пользователей контактных линз. Тем не менее контактные линзы эффективно применяются во время занятий подводным плаванием.

Все больше данных свидетельствуют о том, что ультрафиолетовое (УФ) излучение может оказывать вредное воздействие на ткани глаза. Контактные линзы с УФ-фильтром обеспечивают дополнительную защиту роговицы, хрусталика и сетчатки, особенно темпоральную часть лимба. Если конкретный спорт, например лыжный, сопряжен с воздействием высоких экспозиций УФ, следует рекомендовать пациенту использовать прилегающие солнцезащитные или защитные очки для профилактики повреждения конъюнктивы, края век и окружающей кожи.

ВОЗРАСТ ПАЦИЕНТА

Несмотря на то что нет максимального или минимального возраста, когда допустимо носить контактные линзы, специалист должен учитывать изменения глаз, происходящие с возрастом. Возрастные физиологические изменения представлены в табл. 2.

Таблица 2
Влияние старения на глаз 

Изменения глаза Качество зрительного восприятия
Уменьшение тонуса верхнего и нижнего века Ухудшение остроты зрения (более заметное при предъявлении низкоконтрастных мишеней и в условиях плохой освещенности)
Уменьшение размера глазной щели Снижение контрастной чувствительности к более высоким пространственным и временным частотам
Уменьшение слезопродукции Потенциальное ухудшение бинокулярной остроты
Изменения роговицы:

• уменьшение чувствительности;
• истончение

 —
Уменьшение диаметра зрачков —
Влияние приема системных препаратов —
Увеличение частоты возрастных заболеваний роговицы —

Пациенту с пресбиопией потребуется особый подход. Однако специалисту важно также учитывать то, какой эффект будет иметь перевод с очковой коррекции на ношение контактных линз. Для большинства пациентов с миопией свыше -4,00 длтр будет заметно, что при ношении контактных линз для работы на близком расстоянии потребуется увеличение усилий аккомодации и конвергенции, и следует заранее предупредить их об этом.

Подбор контактных линз детям может дать наилучший результат, чаще всего в таких случаях контактная коррекция зрения назначается в возрасте 8 лет и старше. Изучая возможности ее применения у ребенка, специалист должен оценить его зрелость и способность ухода за линзами. И то и другое офтальмолог должен обсудить с родителями ребенка. Также следует учитывать ловкость пациента, однако отсутствие сноровки можно компенсировать большим вниманием к обучению пользователя технике обращения с линзами.

ЦВЕТ ВОЛОС, КОЖИ И ГЛАЗ

Пациенты с темно-рыжими волосами и веснушками на лице обладают повышенной чувствительностью роговицы. У голубоглазых пациентов со светлой кожей тоже сравнительно чувствительная роговица, они испытывают некоторые трудности при адаптации к линзам, особенно жестким.

МОТИВАЦИЯ

Следует оценить потребности пациента и степень его мотивации к использованию контактных линз. На основе небольшого по масштабу исследования Нельсон (Nelson) и Вест (West) пришли к выводу, что решительные и уравновешенные экстраверты легче адаптируются к контактным линзам, чем мнительные интроверты и неуравновешенные личности.

Пациенты с хорошей мотивацией, соблюдающие все рекомендации, имеют больше шансов получить эффективную коррекцию зрения. В ходе беседы с обследуемыми специалист должен определить их ожидания относительно контактной коррекции. Также в рамках беседы нужно обсудить возможность проведения рефракционной операции. Многие пациенты, в прошлом испытавшие проблемы с контактными линзами, могут проявить интерес к оперативному лечению, не подозревая, насколько сильно изменилась контактная коррекция зрения. Важно предоставить обследуемым сбалансированную и объективную оценку всех средств коррекции зрения, которые ему можно использовать.

Необходимо обсудить с пациентами завышенные ожидания от коррекции зрения, объяснить ограничения линз любого выбранного типа и режима ношения. Их ожидания являются залогом успеха или неудачи контактной коррекции зрения.

ФИНАНСОВЫЕ АСПЕКТЫ

Не стоит заранее судить о платежеспособности пациента. Основное внимание должно быть уделено его зрительным потребностям. Специалист должен предложить наиболее подходящие для данного человека линзы, а тот уже сам принимает решение с учетом финансовых возможностей.

Не пытайтесь угадать материальное положение пациента. Необходимо информировать его о стоимости линз и средств для ухода за ними на сегодняшний день.

Ответить